O que motivou a queda do avião da VoePass?

O relatório oficial sobre o acidente com o ATR 72, que fazia o voo 2283 entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP) e caiu em Vinhedo (SP) no dia 9 de agosto de 2024, concluiu que a tragédia foi resultado de uma combinação de falhas técnicas, decisões operacionais inadequadas, vulnerabilidades organizacionais e condições meteorológicas severas.

Entre os principais problemas apontados pela investigação estão:

• Falha no sistema de degelo (Airframe De-Icing): a aeronave apresentou falha no sistema de degelo ainda durante a subida. O problema estava relacionado ao funcionamento dos boots da asa direita, comprometendo a remoção do gelo acumulado.
• Despacho inadequado da aeronave: mesmo com o sistema de degelo apresentando falhas, o avião foi liberado para operar sem as restrições previstas na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL). Além disso, também decolou com um limpador de para-brisa inoperante, apesar da previsão de condições meteorológicas adversas.
• Planejamento insuficiente do voo: o Centro de Controle Operacional (CCO), o Despachante Operacional de Voo (DOV) e o comandante não avaliaram adequadamente as previsões meteorológicas, que indicavam condições propícias à formação de gelo severo (SEV ICE) na rota planejada.
• Exposição prolongada ao gelo severo: durante grande parte do voo, o detector eletrônico de gelo permaneceu indicando acúmulo de gelo. Como consequência, a aeronave sofreu degradação progressiva da performance devido ao aumento do arrasto aerodinâmico.
• Descumprimento dos procedimentos operacionais: a tripulação não executou os procedimentos previstos para a falha do sistema de degelo, nem respondeu conforme estabelecido aos alertas emitidos pelo sistema de monitoramento de performance, como CRUISE SPEED LOW, DEGRADED PERFORMANCE e INCREASE SPEED.
• Falha no reconhecimento da gravidade da situação: segundo o relatório, não foram identificadas ações que demonstrassem que a tripulação reconheceu adequadamente os diversos alertas emitidos pela aeronave ou compreendeu a deterioração da performance causada pelo acúmulo de gelo.
• Recuperação inadequada do estol: após a ativação dos sistemas de aviso de estol (Stall Warning) e do stick pusher, os pilotos não executaram os procedimentos previstos para recuperação. Em determinado momento, houve atuação nos comandos em sentido contrário ao stick pusher, contribuindo para a perda de controle da aeronave.
• Perda de controle em voo: a aeronave entrou em parafuso chato, completando cinco rotações antes de atingir o solo, com razão de descida aproximada de 14 mil pés por minuto.

Além das questões técnicas e operacionais, o relatório destaca problemas estruturais na gestão da segurança da empresa:

• cultura organizacional permissiva e com baixa adesão às normas de segurança;
• ausência de registros formais de falhas técnicas, impedindo a adoção de ações corretivas;
• supervisão gerencial considerada insuficiente;
• subutilização de dados operacionais que poderiam identificar riscos recorrentes;
• complacência da tripulação diante de alertas frequentes da aeronave, levando à normalização de desvios operacionais.

A investigação também concluiu que fatores humanos tiveram participação relevante. Conversas informais durante fases críticas do voo reduziram a atenção da tripulação, enquanto falhas na coordenação de cabine, no julgamento operacional, no processo decisório e na percepção da gravidade da situação contribuíram para que nenhuma medida efetiva fosse adotada para interromper a exposição ao gelo severo, como solicitar descida imediata ou declarar emergência.

O relatório ainda aponta que o processo de gerenciamento de riscos da ANAC não foi suficiente para identificar e mitigar, de forma eficaz, as vulnerabilidades existentes na operação da empresa antes do acidente. As auditorias já haviam identificado não conformidades relacionadas à manutenção, ao registro de panes e ao cumprimento de procedimentos, mas essas informações não resultaram em medidas capazes de evitar a continuidade das operações em níveis considerados abaixo dos padrões mínimos de segurança.

Segundo o CENIPA, o acidente foi resultado da combinação de uma falha no sistema de degelo, da permanência da aeronave em condições de gelo severo, do não cumprimento dos procedimentos operacionais, de deficiências na cultura de segurança da empresa e de falhas na gestão e supervisão operacional, fatores que culminaram na perda de controle da aeronave e na morte dos 62 ocupantes.

Relatório:

O acidente

A queda de avião da Voepass em Cascavel completa dois anos no próximo dia 9 de agosto de 2024, marcando uma das maiores tragédias aéreas recentes envolvendo a cidade. O acidente com o voo 2283, que partiu do Aeroporto de Cascavel com destino a São Paulo, ocorreu em um dia ensolarado e frio, típico do inverno cascavelense, e resultou na morte de 58 passageiros e quatro tripulantes após a aeronave cair em Vinhedo, interior de São Paulo.

Embora as causas do acidente ainda não tenham sido totalmente esclarecidas, o impacto foi sentido profundamente tanto em Cascavel quanto em Vinhedo. Em apenas 81 segundos, o avião da Voepass entrou em queda livre até atingir o solo, interrompendo os planos de dezenas de famílias. Entre as vítimas estavam pessoas que viajavam a trabalho, a passeio e para compromissos pessoais.

A tragédia deixou familiares, amigos e a comunidade local devastados. Nos dias seguintes ao acidente, Cascavel e Vinhedo viveram momentos de luto, com velórios, enterros e diversas homenagens em memória das vítimas. Cerimônias religiosas e atos de solidariedade marcaram a tentativa de consolar quem perdeu entes queridos.