Odontoprev se nega a reembolsar cliente e é condenada pela Justiça

Um cliente da empresa Odontoprev S.A. procurou a justiça após ter firmado um contrato de plano odontológico com a empresa. Segundo o cliente, ele teria realizado procedimentos recomendados por um profissional ao custo de R$ 78.811,00. No entanto a empresa Odontoprev teria se negado a reembolsá-lo desses procedimentos que estariam previstos na cobertura do plano.

O que diz a OdontoPrev?

Em sua defesa, a empresa Odontoprev alegou que fez o reembolso no valor de R$ 11.511,70 referente a duas solicitações, porém apurou-se diversas irregularidades nas demais solicitações, como a ausência da nota fiscal do serviço, não apresentação do laudo descritivo do atendimento, documentos cuja exigência teria lastro contratual e que comprovariam a realização da intervenção odontológica e o correspondente pagamento.

O que diz a justiça?

Após análise da ação, a Juíza de Direito Samantha Barzotto Dalmina entendeu se tratar de uma relação de consumo, pois o “Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. Portanto, verifica-se, que a Odontoprev preencheu os requisitos para ser
reconhecida como fornecedora.

Ademais, para a magistrada é incontroverso que o cliente realizou quatro procedimentos odontológicos com profissionais que estavam fora da rede credenciada da Odontoprev, e segundo contrato firmado, é possível o reembolso por tratamento com dentista fora da rede credenciada, porém o beneficiário deve apresentar todos os documentos obrigatórios.

Analisando os motivos que justificaram a negativa, constatou-se que o fundamento foi baseado na carência da documentação necessária ao reembolso, quais sejam, falta de laudo descritivo do atendimento com prognóstico e plano de tratamento, bem como ausência das radiografias.

No entanto, para a juíza, o autor preencheu o formulário de requisição do ressarcimento, com todas as informações exigidas, contendo a descrição dos tratamentos e individualização dos valores, contendo a assinatura e CRO do dentista. Entende-se que o autor cumpriu com a exigência legal da apresentação da documentação.

Logo, conclui-se que o cliente preencheu os requisitos exigidos para processamento do pedido, enviando à operadora os documentos pertinentes, de modo que a exigência de documentação adicional se mostra indevida.

Sendo assim, a Juíza Samantha Barzotto Dalmina condenou a empresa Odontoprev ao pagamento de R$ 30.282,59 em favor do cliente.

A sentença é de 1ª instância e cabe recurso, podendo ser reformada pelo Tribunal de Justiça do Paraná.