Beneficiária de plano de saúde deverá ser reembolsada em mais de R$ 35 mil por negativa de cobertura

Uma beneficiária de um plano de saúde ofertado e mantido pelo Hospital Marechal Cândido Rondon ajuizou uma ação para requerer a realização de uma cirurgia e indenização por danos morais, visto que o procedimento médico lhe foi negado, sob a alegação de que a paciente ainda estaria em período de carência e que o quadro clínico apresentado, era de doença preexistente.

O que diz o Hospital?

Em contestação, o Hospital alegou que a negativa foi legítima, pois a beneficiária declarou que a patologia era preexistente e houve aderência à Cobertura Parcial Temporária (CPT). Além disso, de acordo com a Unidade Hospitalar, o procedimento seria eletivo, de forma que a possibilidade de cobertura poderia ser afastada. Diante de todas estas razões, afirmou ser inexistente o dever de indenizar.

O que diz a Justiça?

Na fundamentação, a juíza da 1ª Vara Cível de Cascavel, Samantha Barzotto Dalmina, destacou que o direito à proteção da saúde é garantido de forma expressa pela Constituição Federal, devendo ser prestado de forma gratuita e universal, porém, “devido aos notórios problemas e adversidades inerentes à infraestrutura da prestação de serviços relativos à saúde por parte da iniciativa pública, cada vez mais realizam-se planos privados de saúde”.

Trecho da Sentença

Os planos de saúde são regidos pela Lei nº. 9.656/1998, mas as operadoras são caracterizadas como fornecedoras, de forma que possibilita a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº. 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em razão da incidência do CDC ao caso, é necessário que a interpretação mais benéfica ao consumidor seja aplicada, bem como sejam consideras nulas as cláusulas que apresentam desvantagem excessiva.

Quanto à citada aderência ao plano de Cobertura Parcial Temporária (CPT), tem-se que esta modalidade é definida pelo artigo 2º, inciso II, da RN nº. 162 /2007, da ANS e se assemelha aos prazos de carência aplicados pelos planos de saúde.

Ainda, a juíza considerou que, embora a doença apresentada tenha sido avaliada como preexistente, haveria a necessidade da realização do procedimento com urgência, conforme disposto no artigo 35-C, da Lei nº. 9.656/98, que estabelece a obrigatoriedade do atendimento nos casos de emergência e urgência.

Além disso, A Súmula 597 do STJ, sobre o período de carência, considera que: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Diante de tudo isso, a juíza determinou o afastamento da carência contratual e da Cobertura Parcial Temporária, visto o quadro de urgência apresentado pela paciente, sendo considerada ilegal e abusiva a negativa administrativa apresentada pelo Hospital, cabendo o reembolso no montante de R$ 35.873,33, gastos com o procedimento que deveria ter sido autorizado e custeado pela operadora do plano de saúde.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza utiliza o entendimento do STJ para fundamentar a decisão: “De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, para que seja configurado dano moral passível de ser indenizado nos casos em que há negativa pelo plano de saúde em cobrir a medicação e/ou tratamento prescrito, é necessário demonstrar que tal conduta acarretou o agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”.

Trecho da Sentença

No caso em análise, a beneficiária não demonstrou ter sofrido um agravamento na sua condição clínica ou no seu estado de saúde em geral, tampouco prejuízos na esfera psíquica e emocional. Ademais, também ficou consignado pela magistrada que “a negativa da cobertura não configura, por si só, qualquer dano à imagem, à intimidade ou à dignidade do autor, não passando o ocorrido de mero dissabor”.

Trecho da Sentença

Decisão

Por estes fundamentos, a juíza julgou o pleito de indenização por danos morais improcedente e condenou o Hospital Marechal Cândido Rondon ao pagamento de R$ 35.873,33, acrescidos de juros e correção monetária.

A decisão publicada é de primeira instância, assim é passível de recurso e pode ser reformada pelo Tribunal de Justiça do Paraná.