Justiça dá sorriso de volta: Cascavelense vence seguradoras em disputa por reembolso

Em um caso que ressalta a complexidade das relações de consumo no setor de saúde, uma consumidora iniciou uma ação de cobrança contra a Bradesco Saúde S.A. e a Odontoprev S.A., na 2ª Vara Cível da Comarca de Cascavel, sob a jurisdição do Juiz de Direito Phellipe Muller. A disputa reside na recusa das seguradoras em reembolsar despesas odontológicas, revelando as intricadas dinâmicas entre consumidores e fornecedores de seguros de saúde.

A autora da ação, beneficiária do plano Bradesco Dental Top (TN4D), apresentou um caso onde, após optar por um tratamento odontológico com um profissional de sua escolha em 2020 e arcar com os custos no valor de R$ 17.092,72, encontrou obstáculos no processo de reembolso. A recusa das seguradoras em efetivar o pagamento solicitado gerou uma controvérsia que culminou na presente ação judicial, na qual a consumidora busca a condenação das rés ao pagamento do valor despendido.

O que dizem as empresas?

A defesa da Odontoprev S.A., por sua vez, sustenta a ilegitimidade passiva da Bradesco Saúde S.A. e argumenta a improcedência dos pedidos iniciais com base na irregularidade do pedido de reembolso, alegando a falta de complementação da documentação necessária, conforme estipulado contratualmente. A empresa enfatiza a condição de que a juntada do laudo descritivo do tratamento é essencial para a análise da cobertura.

Similarmente, a Bradesco Saúde S.A. defende sua posição alegando ilegitimidade passiva e impossibilidade de reembolso dos valores solicitados pela autora, dado que os documentos necessários não foram apresentados. Além disso, argumenta que, enquanto instituição bancária, não possui legitimidade para regular o seguro e realizar o ressarcimento demandado.

Decisão Judicial

O Juiz de Direito Phellipe Muller, da 2ª Vara Cível da Comarca de Cascavel, baseou seu veredito em uma análise detalhada das obrigações contratuais, evidenciando a necessidade de uma interpretação justa e equitativa das cláusulas que regem o reembolso de despesas odontológicas.

A autora, ao aderir ao contrato com a ré, esperava a cobertura de despesas conforme estabelecido pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde, o que inclui a opção pela Livre Escolha de Prestadores, desde que observado o rol de procedimentos odontológicos vigente. A cláusula 15 do contrato, em particular, delineia o processo de reembolso para tratamentos realizados por profissionais fora da rede credenciada, exigindo a apresentação de documentos comprobatórios de pagamento e um formulário de Requisição de Reembolso preenchido.

No centro da controvérsia estava a alegação da seguradora sobre a pendência de documentação específica para o reembolso, mais precisamente o laudo descritivo do tratamento. Entretanto, a autora havia enviado toda a documentação prevista contratualmente, incluindo comprovantes de pagamento e o formulário de reembolso devidamente preenchido, o que foi confirmado por testemunha em audiência.

A decisão judicial destacou a inexistência de requisitos contratuais para a apresentação de comprovantes de transferência bancária ou de cartão de crédito, invalidando a exigência adicional da seguradora. Assim, o Juiz Muller enfatizou que os documentos fornecidos pela autora eram suficientes para atender às condições de reembolso estipuladas no contrato, especialmente considerando a ausência de contestação do valor dos procedimentos realizados.

Com base nesses argumentos, o juiz julgou procedente o pedido da autora, condenando solidariamente as empresas réus ao pagamento do valor reclamado de R$ 17.092,72.

A decisão é de 1ª instância e cabe recurso, podendo ser reformada pelo Tribunal de Justiça do Paraná.