PAM Saúde nega cobertura de cirurgia urgente e é condenado

Cascavel – Em um caso que começou em abril de 2021, uma consumidora obteve justiça após ter seu pedido de cobertura para uma cirurgia urgente negado pelo plano de saúde PAM Saúde, formalmente conhecido como Paraná Assistência Médica LTDA. A decisão foi dada pela Juíza de Direito Lia Sara Tedesco.

O que aconteceu?

A paciente, começou a ter fortes dores em janeiro de 2021 e após procurar um hospital, foi diagnosticada com inflamação no apêndice e obstrução do canal urinário devido a cálculos renais. Uma cirurgia urgente foi recomendada pelos médicos. No entanto, a operadora de saúde PAM Saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que a paciente ainda estava no período de carência para cirurgias.

A paciente defendeu que a negativa da cobertura era inadequada, pois a cirurgia tinha caráter de urgência e, segundo a lei, deveria haver apenas um prazo de carência de 24 horas em tais situações. Além disso, em meio à pandemia, cirurgias eletivas foram suspensas por um decreto estadual, reforçando a urgência do seu procedimento. Para realizar a cirurgia, a paciente alegou que pagou R$ 10.700,00 do próprio bolso, contando com a ajuda de familiares e recorrendo a um empréstimo.

A defesa do PAM Saúde

Em sua defesa, o PAM Saúde argumentou que a paciente estava ciente dos períodos de carência ao contratar o plano. Ressaltaram que tinham coberto todas as consultas e exames solicitados, exceto a cirurgia, devido ao período de carência. A operadora também alegou que não havia provas suficientes dos danos e que já tinham informado a paciente sobre as carências.

A decisão da juíza

Após avaliar todas as evidências, incluindo documentos e depoimentos, a Juíza de Direito Lia Sara Tedesco determinou que a cirurgia da paciente era realmente de urgência e, portanto, não deveria ter sido negada. Ela destacou que, conforme a lei, os planos de saúde são obrigados a cobrir casos de emergência que coloquem em risco a vida do paciente ou possam causar lesões irreparáveis.

Como resultado, a juíza decidiu que o PAM Saúde deverá reembolsar a paciente no valor de R$10.450,00, pois este é o valor das notas apresentadas no processo e, adicionalmente, pagar uma indenização por danos morais no valor de R$6.000,00.

Tribunal de Justiça do Paraná confirma condenação da PAM Saúde

Após a decisão tomada em primeira instância pela Juíza de Direito Lia Sara Tedesco, a PAM Saúde, discordando da condenação, decidiu recorrer da sentença. O caso então foi encaminhado para o Tribunal de Justiça do Paraná.

No entanto, ao ser analisado pelos desembargadores da 8ª Câmara Cível do Tribunal, o recurso de apelação apresentado pela PAM Saúde não encontrou respaldo. Por unanimidade de votos, os desembargadores decidiram manter intacta a decisão proferida em primeira instância, reafirmando a necessidade de indenização à paciente.

Com essa decisão final do Tribunal, o processo agora entra em sua fase de cumprimento de sentença e o PAM Saúde deverá reembolsar a paciente no valor de R$10.450,00 e, adicionalmente, pagar uma indenização por danos morais no valor de R$6.000,00. O plano de saúde foi intimado a cumprir essa decisão em 15 dias, sob pena de receber uma multa adicional de 10%, além de pagar 10% em honorários advocatícios.