Negligência? Paciente luta na justiça por cirurgia bariátrica em Cascavel

Cascavel, PR – Um caso levado ao Judiciário destaca a contínua luta de alguns pacientes por tratamentos de saúde adequados frente a empresa Pam Saúde. A “ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido liminar”, instaurada contra a Paraná Assistência Médica Ltda. (PAM Saúde), evidencia os desafios enfrentados por um paciente, beneficiário do plano desde 2015, diagnosticado com obesidade grau III (mórbida) e com várias comorbidades graves, como hipertensão e esteatose hepática.

Desde 2004, o paciente lida com essa condição que impacta significativamente sua saúde e qualidade de vida. Após anos de tratamentos convencionais sem sucesso, a cirurgia bariátrica surgiu como a única alternativa viável recomendada por diversos profissionais da saúde. No entanto, após iniciar os procedimentos para a realização da cirurgia através da PAM Saúde, encontrou barreiras significativas.

Em novembro de 2019, mais de um ano após a solicitação inicial, a operadora negou o pedido de cobertura da cirurgia, alegando que o paciente não cumpriu as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que requerem, especificamente, o falho tratamento clínico por pelo menos dois anos. O paciente, não satisfeito, levou o caso à ANS, que reconheceu seu direito à cobertura solicitada.

Posteriormente, mesmo após múltiplas solicitações e apresentação de toda a documentação necessária, a PAM Saúde apenas concordou em agendar uma consulta com um médico conveniado, mas exigiu que o paciente se deslocasse até Maringá/PR, uma vez que não possui nenhum médico conveniado para o procedimento em Cascavel/PR, onde reside o autor da ação e onde a operadora também mantém filial.

O autor da ação alegou prática abusiva por parte da operadora de saúde, que, segundo ele, deveria disponibilizar atendimento médico adequado e especializado na localidade onde realiza suas contratações. Ademais, relatou que já sofreu diversos danos físicos que necessitaram intervenções cirúrgicas, como remoção da vesícula e do rim, e cirurgia nos joelhos, devido aos problemas decorrentes de seu quadro de saúde crônico.

A ação judicial requereu que a PAM Saúde seja condenada a custear integralmente as despesas do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Resposta da Pam Saúde

A Pam Saúde apresentou sua contestação, refutando as alegações iniciais do autor da ação que pleiteia a realização de uma cirurgia bariátrica. A defesa da PAM Saúde, apresenta uma série de argumentos que visam justificar a recusa inicial em autorizar a operação e desmistificar a acusação de prática abusiva.

Segundo a operadora, o tratamento do paciente ocorreu principalmente via Sistema Único de Saúde (SUS), informação que não estava disponível para a PAM Saúde. A operadora aponta que o tratamento demonstrou resultados positivos, incluindo uma significativa perda de peso de mais de 40 kg, questionando assim a urgência da cirurgia pleiteada.

A defesa também esclarece que o documento apresentado pelo autor em 2018, que supostamente solicitava a cirurgia, na verdade apenas recomendava uma consulta com outros profissionais, sem uma prescrição explícita para o procedimento. Além disso, a PAM Saúde argumenta que o paciente só aderiu ao protocolo multidisciplinar da operadora em outubro de 2019, com a Diretriz de Utilização da ANS estipulando um tratamento de dois anos a partir dessa data, como requisito para a cirurgia.

Em relação à alegada negativa de cobertura em novembro de 2019, a operadora afirma que não se tratou de uma recusa, mas de esclarecimentos sobre o processo. Somente em outubro de 2021, a operadora recebeu um documento médico que efetivamente indicava a necessidade da cirurgia bariátrica, após o que prontamente indicou um profissional credenciado para o procedimento.

A defesa ressalta ainda que o contrato do paciente especifica a área de cobertura, que inclui a cidade de Maringá, onde o procedimento seria realizado. Contrapõe-se ao argumento de urgência na realização da cirurgia, citando a ausência de evidências médicas que sublinhem a imediatez da necessidade.

A PAM Saúde também aponta que a concessão da cirurgia, como requerida, causaria desequilíbrio econômico-financeiro no contrato e sustenta que divergências na interpretação de cláusulas contratuais não deveriam resultar em condenação por danos morais. A operadora pede pela improcedência total da ação, defendendo que não houve falha em seu procedimento de cobertura.

Sentença

A juíza Anatália Isabel Lima Santos Guedes, da 3ª Vara Cível de Cascavel, identificou que, embora não houvesse uma negativa explícita de cobertura por parte da PAM Saúde, as ações da operadora, incluindo pedidos repetidos de reexames e encaminhamentos médicos, foram considerados protelatórios. Tais ações aparentemente visavam postergar a realização da cirurgia bariátrica necessária ao paciente, diagnosticado com obesidade mórbida e diversas comorbidades graves.

Segundo os autos, documentos do tratamento do autor pelo Sistema Único de Saúde (SUS) já demonstravam a necessidade da cirurgia desde 2018, contrariando as alegações da defesa de que o tratamento estava sendo eficaz. A ANS, ao ser acionada pelo paciente, reconheceu os requisitos para a realização do procedimento ainda em 2021, evidenciando falhas na prestação de serviço da operadora.

A juíza também considerou que a exigência da operadora para que o procedimento fosse realizado em outra cidade, não obstante o plano de saúde ter sido contratado em Cascavel, constituiu um indevido condicionamento, configurando uma prática abusiva. A decisão destacou que tal exigência prolongou desnecessariamente o sofrimento do autor, exacerbando seu estado de abalo psicológico.

Embora tenha reconhecido que não havia uma situação de urgência ou emergência que justificasse uma antecipação de tutela para a realização imediata da cirurgia, a conduta global da operadora foi suficiente para uma condenação por danos morais, arbitrada em R$ 8.000,00.

A decisão é de 1ª instância e cabe recurso, podendo ser reformada pelo Tribunal de Justiça do Paraná.