ICS deve custear tratamento com medicamento fora do rol da ANS, decide justiça em tutela de urgência

Uma curitibana que sofre de enxaqueca crônica, está movendo uma Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Restituição de Valores contra o ICS – Instituto Curitiba de Saúde. O motivo? A autora afirma que apenas um medicamento – Fremanezumabe (Ajovy) 150mg/ml – tem sido eficaz em seu tratamento, custando R$ 1.200,00 por ampola subcutânea por mês.

Em sua petição inicial, a paciente conta que já tentou diversos outros tratamentos sem sucesso e que só conseguiu alívio para suas dores de cabeça após o uso do medicamento em questão. No entanto, devido à sua situação financeira limitada, ela não tem condições de arcar com o custo da medicação sem comprometer sua subsistência e necessidades básicas.

A autora ainda alega que tentou obter o fornecimento do medicamento junto ao Instituto Curitiba de Saúde, mas teve seu pedido negado sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Desesperada, a curitibana pediu a concessão de tutela provisória de urgência para que a instituição forneça o remédio.

Julgamento

O caso foi analisado pelo Juiz de Direito José Eduardo de Mello Leitão Salmon que entendeu ser importante ressaltar que, embora a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça tenha unificado o entendimento acerca da taxatividade dos procedimentos previstos no rol da ANS (EREsp 1886929/SP), esse entendimento não possui caráter vinculante. Portanto, pode ser obtido por meio de interpretação própria à hipótese dos autos, considerando as peculiaridades do caso concreto.

É pacífico e sedimentado que o direito ao tratamento médico é um direito público subjetivo fundamental, diretamente ligado à dignidade da pessoa humana e eleito pelo legislador constituinte como de grande importância. Por isso, prevalece a interpretação unânime na jurisprudência de que deve ser garantida a máxima proteção ao cidadão que pleiteia direito de natureza médica em Juízo.

Em casos como este, que envolvem contratos remunerados de prestação de serviços de natureza securitária, pelos quais o segurado figura como destinatário final, é amplamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, especialmente o seu art. 47, que determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em questão, estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada. Somente o médico do paciente pode avaliar a efetiva e real necessidade do uso do medicamento e os benefícios daí decorrentes. Portanto, a sua indicação, por si só, é suficiente para demonstrar a necessidade da prestação do serviço pelo plano, que se situa no fornecimento de procedimento compatível ao combate da doença.

Além disso, a recusa sob o argumento de que o procedimento não consta do rol da ANS configura conduta abusiva que inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde do consumidor. A autora comprovou a existência do registro do medicamento perante a Anvisa e apresentou nota técnica do NATJUS que indica a utilização positiva do medicamento para redução dos sintomas da doença e melhora na qualidade de vida do paciente. Também há evidências científicas quanto à eficácia do medicamento para aplicabilidade ao caso da autora.

Por fim, o perigo de dano e de risco ao resultado útil ao processo também está presente de forma segura. As dores contínuas sentidas pela autora resultam em grave prejuízo funcional e emocional, conforme atestado pelo médico assistente. Essa situação crítica indica, sobremaneira, a necessidade de concessão da medida.

Desta forma, o magistrado determinou que o ICS – Instituto Curitiba de Saúde, promova no prazo de 5 dias úteis a liberação da cobertura referente ao medicamento Fremanezumabe (Ajovy) 150mg/ml, sendo uma ampola para aplicação subcutânea, por mês para a consumidora, sob pena de aplicação de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais). O Juiz também deu prazo para o ICS apresentar sua contestação.

Esta é uma decisão de 1ª instância e pode ser reformada pelo Tribunal de Justiça do Paraná.